植牙前該知道的兩三事-決定植牙了!該如何開始?

在決定好要植牙後,最重要的便是評估缺牙區是否適合植牙,由於拔完牙齒之後,骨頭便開始萎縮,剩餘骨頭的質與量便影響了日後植牙方式的選擇,以下將介紹缺牙區骨頭評估的依據.

1.骨組織的量

在進行植牙贗復治療計畫時,骨組織的體積,往往是第一個被考慮的因素。齒槽骨在牙齒喪失後逐漸萎縮的過程在過去已經被完整研究紀錄。齒槽骨萎縮的速度與缺牙時間、缺牙區部位、病人性別、是否配戴活動義齒等因素都有關係。

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可用的骨高度

可用的骨高度為自齒槽脊頂至相對應的解剖構造間的距離。在前牙區,骨高度被鼻腔的下緣及下顎骨的下緣所限制。上顎犬齒區通常有最大的骨高度。下顎後牙區則是被下顎神經管所限制。

可用的骨寬度

為預計植牙區域頰(唇)側骨板及舌(腭)側骨板之間的距離。因為無牙脊的底部通常比齒槽脊頂寬而讓無牙脊呈現三角形,為了獲得較大的可用骨寬度有時候會需要修磨掉齒槽脊頂(犧牲了可用骨高度)。然而上顎前牙區因唇側皮質骨常形成一個內凹的形狀而不符合此一形態。

可用的骨長度

無牙區可用的近遠心骨長度(空間)常受限於鄰近的自然牙或植體。一般的原則是:植體與自然牙的最小距離是1.5mm:植體與植體的最小距離是3mm 。

 

2.骨組織的質

第二個需要被考量的是骨組織內部構造(稱為質地與密度)。骨頭的外層是堅硬的皮質骨,內層則是柔軟有彈性的髓質骨.皮質骨與髓質骨的比例就決定了骨頭的密度,骨密度將會影響到日後植牙計畫的設計.骨密度高的患者須注意植牙鑽入時,過熱導致骨壞死的問題,骨密度低的患者由於骨頭鬆軟,則需要確保植入時植體的穩定度.以下介紹1988年Carl E.Misch提出的骨密度分類方式,這個分類方式為目前最主流的分類。

D1骨主要由緻密的皮質骨構成

D2骨通常由緻密或多孔性的皮質骨構成齒槽脊並包覆住含粗大骨小樑的髓質骨

D3骨通常有較薄的齒髓脊 (由多孔性的皮質骨構成)及含細緻骨小樑的髓質骨

D4骨幾乎不包含皮質骨而由含細緻骨小樑的髓質骨組成

D1骨頭最緻密堅硬,越往D4方向則越鬆軟
D1骨頭最緻密堅硬,越往D4方向則越鬆軟

骨密度除了從手術時的觸感可以得知外,也能從以下的一些方法推知

由缺牙部分推知骨密度

過去的研究顯示,顎骨的不同部位的骨密度表現通常是有其特異性。在上顎骨中不會出現D1骨,而在下顎骨中也鮮少出現。然而在中度萎縮的下顎前牙區,發現D1骨的機率可以到達25% ,這個區域的骨質密度增加可能與下顎前牙區在下顎進行咬合運動時持續受扭轉及延展有關。

D2是下顎骨中最常被觀察到的一種骨密度。下顎前牙區有三分之二的機率擁有D2骨而下顎後牙區則有二分之一的機率。上顎前牙區有四分之一的機率出現D2骨。在上下顎中,單顆或兩顆缺牙區最常被觀察到的D2骨。

D3常在上顎骨中被觀察到(75%的上顎前牙區及50%的上的上顎後牙區)。下顎後牙區則有一半得機率有D3骨而下顎前牙區則有25%。

D4骨是最軟的骨頭,經常在上顎後牙區被發現(約40%),特別在大臼齒區域及經過上顎竇底補骨手術的部位,上顎前牙區有低於10%的機會有D4骨。下顎骨呈現D4骨的機會小於3%。

以部位來推測骨密固度必須相當謹慎,通常只能做為初步的評估用途。

由影像檢查推知骨密度

根尖片及齒顎全景片對於評估骨密度沒有太大的幫助,因為骨小樑的密度會被側方的皮質骨所遮蓋。要評估骨密度,電腦斷層掃描是最有效的方法。每個電腦斷層影像中的像素都有一個CT值,較高的CT值代表了較高的骨密度。Kirkos和Misch以回顧式研究的方法,建立了CT與手術中觀察到的骨密度關係。每個Misch骨密度分類都可對應製一定範圍的CT值。

在移植骨尚未礦化時,會觀察到50-200Hounsfield units的影像。而骨髓腔裡的脂肪,甚至會表現出負值。許多研究顯示,不同骨密度分類與CT值都有很高的關聯性。而對於植體植入時所需要的扭力與術前CT值的預測也有很高的吻合性。在下顎骨,失敗的值體通常發生在有較高CT值的部位(可能與缺少骨內血液循環與鑽骨時過熱有關);相對的,在上顎骨,失敗的植體通常發生於有較低的CT值的部位。

電腦斷層可偵測出不同部位的骨頭或牙齒,有著不同的CT值,可作為醫師植牙時的參考.
電腦斷層可偵測出不同部位的骨頭或牙齒,有著不同的CT值,可作為醫師植牙時的參考.

由手術觸感推知骨密度

在鑽骨時,不同的骨密度會造成不同的手術觸感,也是對於骨密度判斷在直接的方式,在D4骨,鑽針甚至可以不轉動就可以擠壓至計畫中的深度。D3骨也是相當容易鑽孔,但需要鑽針轉動時帶點壓力的力量。在手術時所觀察到的骨密度可能與手術前所預測的不同,也可能因此而改變初始的治療計畫。

3.軟組織的質量

包覆於骨骼之外的黏膜組織其質與量也必須被評估。評估的方式包括視診、觸診及探針探測。任何病灶或被贋復物擠壓而產生的凹陷點都必須被記錄下來。一般來說,厚的、角化黏膜組織比薄的、鬆軟的、非角化的黏膜更容易塑形。足夠的邊緣並且有助於修正臨床牙冠的萌出形態。以下列出軟組織的評估的幾個要點。

牙周的生物型態

牙齦的生物型態是植牙治療中重要的考量。薄的、扇貝型邊緣的牙齦較容易萎縮;相對的,厚的、邊緣平的牙齦較容易形成植體周圍囊袋。在植體植入前需要精確的評估黏膜型態,甚至需要以手術方式重建植體周圍健康的軟組織。

生物寬度

自然牙的生物寬度指的是齒槽骨以上的軟組織(接合上皮及結締組織)量,它保護骨頭部受口腔環境的刺激。植體與自然牙周圍的結締組織差不多(雖然植體周圍的貼合強度較差),但植體周圍的接合上皮寬度比自然牙的多上許多。

鄰接面牙乳頭

Tarnow等人於2000年提出,為了讓兩個植體支持的牙冠中間有自然牙的牙乳頭外觀,牙冠的鄰接點與齒槽骨的距離最好不要超過3.4mm,這個需求在自然牙則為5mm。因此,齒槽脊頂與牙冠鄰接點的距離比需在術前進行評估,以期達到理想的鄰接點的牙乳頭外觀。

 

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