- 根管治療流程
Q：根管治療成功率，有哪些因素會影響成功率？何時會痛？後續的贗復？
A：根管治療的成功率，根據不同文獻、定義標準、治療品質、牙齒本身狀況，都有不相同的結果。一般來說，合於標準的根管治療其成功率相當高，大概介於80%-95%。除了成功率之外，根管治療後的牙齒存活率也是相當高。所謂成功率﹝success rate﹞多數調查是以臨床是否有症狀、X光片上是否存在根尖病變作為主要評斷；而所謂存活率，則是以受治療牙齒是否存在患者口腔內為依據，為較寬鬆的標準。根據一個國內所作的調查，根管治療過後的牙齒期五年存活率為92.9%，也就是超過百分之九十的牙齒，治療過後五年依舊在患者口中行使功能。
影響治療成功的因素很多，主要可分成牙齒相關因素和治療相關因素。若牙齒於治療前即出現根尖病變﹝牙根尖周圍炎﹞，代表根管內部已有感染，此時治療成功率顯著低於根尖沒有病變的狀況。另外，重新治療﹝先前根管治療失敗﹞以及併有牙周病的牙齒其成功率也較低。根管治療過後，倘若未進一步接受贗復，也會影響成功率。至於和治療相關的因素，若醫師能依照標準的程序，以橡皮布障隔離牙齒，加上適當的根管清潔擴大、沖洗、充填，即能將成功率大為提高。
每次治療過程後，都有可能發生疼痛，發生的原因並不完全清楚，可能來自於：治療過程間器械及沖洗液體對組織的刺激、根管內菌種的改變而引發身體免疫反應、治療後根尖區組織壓力變化等。而所謂症狀突發﹝flare up﹞指的是於根管治療﹝完成或未完成﹞後數小時至數天內，患者感受到明顯的疼痛或腫脹，必須聯絡醫師接受進一步處理。這樣的狀況發生率很低，文獻顯示大約為1.5%至5.5%。若治療前牙髓已經壞死感染或根尖組織出現病變，在這樣的狀況下出現症狀突發的機率較高。
根管治療後，建議盡快完成後續的贗復治療。一方面可以避免細菌再有機會進入根管系統內造成感染，另一方面也可以避免牙齒及牙根斷裂。根管治療後的牙齒齒質並不會比正常齒質脆弱，但由於需要接受治療的牙齒絕大多數於術前皆有範圍較大較深的齲齒窩洞，也就是原本即有較少的健康齒質，本身就比健康牙齒脆弱，故建議以適當的贗復體增強牙齒抗斷裂能力。根據一個文獻統計，根管治療完成後八年內遭拔除的牙齒，其中85%都沒有適當的贗復體；另一個研究顯示，根管治療後牙齒若未以牙套贗復，日後遭拔除的機會是有牙套牙齒的六倍。所謂合適的贗復，包括牙套、陶瓷嵌體、複合樹脂等，最重要的是能夠覆蓋咬合面﹝full coverage﹞；至於以何種方是最恰當，則要針對牙齒本身的條件、所剩齒質多寡、咬合狀態等進行評估方能決定。
Q：根管斷針的風險及後續處理
A：斷針﹝seperated instrument﹞是根管治療可能會發生的風險之一，由於根管系統極度複雜、彎曲，加上治療所使用的器械皆非常細小，因此便可能發生器械斷裂並留置於根管內的狀況。斷針發生的機率並不高，約為0.5至5%，且較常發生於細小彎曲的根管。若器械斷裂於根管內，首先會設法將斷裂的器械取出，此時可能會需要借助一些特殊的儀器或器械﹝顯微鏡及超音波器械等。若無法取出，或是考量到取出斷裂器械的風險過大﹝例如：損失過多健康齒質﹞，則可以繞過方式完成根尖處清潔。假使器械無法取出，留置於根管內的器械，並不會造成身體的不良反應，也不會影響治療成功率；牙齒術前是否有感染、是否有根尖病變以及器械斷裂前根管清潔程度，才是影響治療預後的因素。倘若經過上述那些處理方式，根管治療依舊失敗，則可考慮以根尖手術、牙齒再植術、牙根切除術等方式進一步處理。
Q：根管治療常見的失狀況及原因，如何治再治療，或必須拔除？
A：根管治療失敗，可能出現的狀況就是症狀不消、症狀再次出現、X光片上出現根尖病變或根尖病變擴大。根管治療失敗的主要原因是來自於無法徹底消滅根管系統內的細菌並完全消除感染源。一般來說，除了主要根管之外，根管還有許多側分支。此外，根管間也常存在許多窄小的連結，這些都是無法徹底清潔、細菌可能殘留的地方，也就是治療失敗的主因。另外，失敗的原因也可能是牙根外感染﹝extraradicular infection﹞、身體異物反應﹝foreign body reaction﹞、囊腫﹝cyst﹞等。倘若先前根管治療失敗，則可考慮以根管再治療﹝retreatment﹞、牙根尖手術或牙齒再植術等方式處理。所謂根管再治療，是使用器械、溶劑將根管內充填物﹝釘柱、馬來膠﹞取出，並重新進行根管的清潔與消毒，完成後再將根管封填以避免再次感染。而所謂根尖手術是指將牙齦翻瓣，清除根尖區的病變，並切除一小部份牙根尖、已超音波器械自根尖逆向進行清潔，最後以特殊材料完成充填。而牙齒再植術則是指將牙齒拔出後，切除牙根尖並進行逆向根管治療，之後再將牙齒植回齒槽。
另一個失敗的原因是縱向牙根斷裂。縱向牙根斷裂並不容易診斷，幾乎無法由X光片上辨識，只能由一些臨床表徵進行推斷。或是節由顯微鏡來診斷。一般來說，縱向牙根斷裂的牙齒便無法治療，必須拔除。但若斷裂只局限於牙根尖或單一牙根，進行根尖手術或牙根切除術等是可以保留牙齒的方式之一。只是，這類牙齒的預後通常都不佳。
Q：我的牙齒根管治療回診了數次，每次治療時及回去之後都會痛，是不是醫師技術不好？
A：根管治療基本上是一種清創的動作，類似外科醫師清潔一有異物或汙染的傷口，在清掉感染發炎的組織的同時，會刺激到周圍正常的組織，因此治療之後可能會有不適。大多數患者過幾天就會漸漸不痛，但少數患者會感到較明顯的疼痛，必須藉助止痛藥物，更有少數人必須再由牙醫師徹底清潔過根管，才能解除症狀。
Q：本來只是咬了會痛，做了根管治療之後，整個腫起來，這是正常的嗎？還是被醫生弄得更糟呢？
A：就如前言所述，症狀的變化，與根管內容物﹝殘留牙髓或細菌等微生物﹞，以及牙根周圍免疫細胞間的互動有關。治療前症狀較輕微，常是正兩方處於平衡狀態。牙醫師開始治療時，其實事先破壞這個平衡狀態，再經由細菌等微生物數量的減少，身體達到新的平衡狀態來解除症狀。也就是說，如果細菌等微生物的數量較多，一時之間無法徹底被消滅，就有可能因為較嚴重的免疫反應，進而引起症狀的嚴重化。這種現象，通常在徹底清潔過根管，減少為生物的數量後，就可以緩解。
Q：醫師說我的牙齒需要根管治療，但治療時可能有斷針的風險，斷針嚴重嗎？該如何後續處理？
A:斷針通常是因為極為狹小的根管，卡住進入根管的器械，當卡住的力量超過器械的極限時，就會遺留一段器械片段在根管內。斷針所引起最大的問題在於，卡住器械的根管空間，一直到牙根尖的部份，將難以再被清潔到。絕不是這段器械片段，會引起嚴重的的免疫反應。請思考：被徹底清潔過的根管空間，最終將被許多外來的物質填滿，所以這空間是可以容納外來異物的。
所以以徹底清潔的角度來說，發生斷針時，最好由有移除斷針經驗的牙醫師﹝通常是牙髓病專科醫師﹞，先評估是否可能取出斷針，以及是否能兼顧拿取斷針與保留牙齒結構再開始嘗試拿取。如果評估後不建議取出斷針，則建議比較無法完全鑽通清潔的鈣化根管的情況，將其他未被堵塞的根管空間，徹底清潔過後並妥善贗復，後續追蹤是否接受根尖手術。
絕大部分情形下，發生斷針並不需要將牙齒拔除。
Q：治療半天，根管治療有可能不成功嗎？有哪些病患個人的因素或牙齒的因素會影響根管治療的成功率？如何再治療或必須拔除？
A：到目前為止，並沒有一種醫療行為，可以跟患者保證有百分之百的成功率，根管治療並不例外。患者本身除非有未良好控制的糖尿病等明顯影響免疫力的因素存在，大部分情形下不會影響預後。牙齒的因素則主要與根管內細菌等微生物能否受到控制，以及牙齒殘留結構是否堅固兩個因素影響。
再治療通常牽涉到牙冠人工復形﹝樹酯或銀粉﹞或贗復物﹝牙冠、冠心及釘柱﹞的移除。根管內充填材料也必須移除，再來就是重新將根管空間清潔乾淨。除非是牙冠有較深裂齒或牙根有垂直斷裂等，因主結構已受損，才必須將牙齒拔除。如果非手術性根管治療未成功，通常可接受牙根尖周圍手術來解決問題。
Q：醫生說我的根管治療要轉給專科醫師處理，是不是醫生技術不好？
A：根管形態及根管數目，每顆牙都不一樣，因此治療的困難度，會因人因牙位而異，醫師會應用自己的本職學能，幫患者解決問題。每位醫師可能都會遇到超越自己能力極限的困難根管，此時將患者轉給更適合的醫師處理，反而是更負責仼且對患者更好的表現。
Q:根管治療後對牙齒有甚麼影響？該如何補救？我的醫師吿訴我要做釘子和牙套，那是很常見的治療嗎？
A：根管治療對牙齒明顯的影響是結構的喪失。牙冠部份通常是齲齒結構的喪失，牙根部分則是在清除根管內容物時，為了達到有效的清潔，必要的犧牲。也就是說，完整治療時的牙齒，應該會較治療前乾淨，但會比治療前脆弱。牙冠的殘留結構，可藉由牙套的包覆，得到比較好的保護；牙釘的作用，則是補足牙冠以缺損的部份，讓牙套有完整的冠心可包覆，增加牙冠的固定性。
Q：為什麼抽神經不一次完成，要分很多次？是不是醫師技術不好？
A：因為根管形態複雜，自然有時候無法於開始一或二次治療時，就可以將根管內容物徹底清乾淨。有時候會因為殘留牙髓或殘留細菌﹝或其他微生物﹞與牙根周圍免疫細胞間的反應，引起治療後症狀的變化。所以當您有症狀時，通常很難由原先不在場的第二位醫師來評斷前一位醫師的治療是否有問題。
資料來源：台北市牙醫師公會會刊，黃英泰醫師校訂
抽神經是甚麼？根管治療常見問題Q&A